東京赤坂 審美歯科・矯正歯科治療の【審美歯科・矯正歯科フォーラムデンタルクリニック】

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都道府県：	北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
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年　齢：	歳
性　別：	男　 女
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ご相談項目：	歯を白くしたい 　 歯ぐきの色が気になる 歯並びを治したい 笑うと歯ぐきが見え過ぎる 歯の形を治したい かみ合せが気になる 歯の隙間が気になる インプラントについて知りたい 金属の冠やつめ物が気になる 歯の検診を受けたい さし歯をきれいに作り直したい その他
歯の治療について：：	特に気にならない　 怖い
アレルギー特異体質：	ない　 ある　（ ）
薬に対する副作用：	ない　 ある　（ ）
治療に際しての希望：	悪いところ全部治したい 相談して決める
来院希望日時:	第一希望 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 午前10：00 午前11：00 午前12：00 午後2：00 午後3：00 午後4：00 午後5：00 午後6：00 第二希望 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 午前10：00 午前11：00 午前12：00 午後2：00 午後3：00 午後4：00 午後5：00 午後6：00 第三希望 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 午前10：00 午前11：00 午前12：00 午後2：00 午後3：00 午後4：00 午後5：00 午後6：00 特になし ※木曜・日曜・祝祭日は、休診日となっております。 ※土曜日の診療時間は午後5:00までとなっております。
ご相談内容：	できるだけ具体的にお書きください。
E-Mail：kenji.tsubota@dream.com

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